Il Gomito del Tennista

di - 11 Novembre 2011

di Lorenzo Falco (Preparatore Fisico FIT di II Grado)

Cari appassionati lettori di Spazio Tennis, nel precedente articolo dedicato alla preparazione fisica specifica, si è trattato un argomento decisivo per il controllo dell’allenamento: la valutazione.
Alcuni tecnici e colleghi preparatori fisici mi hanno scritto privatamente, moltissime persone hanno mostrato attenzione nel leggere, nei dettagli, le righe che ho scritto.
Allo scopo di animare in modo proficuo la discussione, ritengo sia utile esprimere pubblicamente le proprie osservazioni. Mi rendo conto tuttavia che molte persone, dotate di garbo e di sano spirito critico, possano sentirsi vilipese, senza alcuna colpa, dalle affermazioni offensive di alcuni commentatori. La mia posizione personale riguardo agli interventi a commento degli articoli è chiara: presterò il mio contributo soltanto all’interno di discussioni pacate, motivate e con un solido filo logico. Accolgo ogni critica, se costruttiva e succintamente motivata. Non ha alcun pregio che io spenda il mio tempo, che ritengo prezioso, a rispondere a fantasiose affermazioni sospese nel vuoto e prive di valore, all’interno della discussione.

Questa settimana si prenderà in esame un argomento di medicina sportiva: l’epicondilite laterale. La categoria 11, inserita tra le tipologie di allenamento, contiene i mezzi impiegati nel recupero post – infortunio. Saranno prese in esame le corrette strategie per affrontare un valido trattamento conservativo della patologia.

Il gomito del tennista: inquadramento clinico
L’epicondilite laterale è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore breve radiale del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo e dell’estensore comune delle dita.
Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi o microrotture dei tessuti interessati.

Il gomito del tennista: eziologia
La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa tra 30 e 55 anni e la quasi totalità di chi manifesta un quadro patologico ha muscoli poco efficienti.
Il 95 per cento dei soggetti con gomito del tennista non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre una componente tra il 10 e il 50 per cento dei giocatori regolari di tennis presenta sintomatologie di vario grado riconducibili all’epicondilite laterale, in diversi momenti della vita agonistica.
La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è da ricercare nell’errata preparazione meccanica e muscolare del colpo del rovescio.
Altri fattori comprendono una scorretta impugnatura, un cattivo ammortizzamento da parte della racchetta e muscoli deboli della spalla, del gomito e del polso.
Le impugnature della racchetta troppo piccole e non personalizzate esacerbano o possono causare il gomito del tennista.
Molti soggetti, anche non tennisti, riferiscono sintomatologie acute, in relazione alla pratica di attività ripetitive di flessione – estensione di gomito o iperattività di pronazione – supinazione e sovraccarico: lavorare con un cacciavite, alzare bagagli pesanti in pronazione.
Afferrare con forza e trasportare una borsa pesante è una causa molto frequente.
Rastrellare foglie, praticare il baseball, il golf, il bowling e compiere alcune attività di giardinaggio possono essere origine di sintomatologie di vario grado nell’epicondilo laterale.

Il gomito del tennista: esame obiettivo
Il soggetto colpito da tale patologia infiammatoria ha, in genere, una dolorabilità puntuale sull’origine dell’estensore radiale breve del carpo nell’epicondilo laterale.

Il dolore del soggetto è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato (palmo verso il basso).

In molti soggetti l’estensione del gomito può essere lievemente limitata.
Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e le dita sono flessi completamente.
Nel test di Maudsley il soggetto può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del dito medio all’articolazione metacarpo – falangea quando il gomito è completamente esteso.

La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale, per escludere una sindrome del canale radiale. Tale disturbo è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 15 per cento dei soggetti.
Il terapista deve inoltre escludere una radicolopatia cervicale.
Chi osserva il soggetto deve inoltre accertarsi di compiere una corretta diagnosi differenziale: deve considerare quali patologie possono generare fastidi simili. Tali sintomatologie possono nascondere la reale origine dell’infiammazione.
Nel caso del gomito del tennista, il terapista deve considerare la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, il dolore cronico dell’articolazione o della capsula di gomito, un’artrosi omeroradiale, una frattura del collo del radio, un’osteocondrosi del capitello del radio e un’osteocondrite dissecante del gomito.

Il gomito del tennista: come intervenire
Nei soggetti che non praticano attività sportive che sollecitano direttamente l’articolazione del gomito, il miglioramento si ottiene con la sospensione forzata delle attività dolorose.
La crioterapia e l’impiego di FANS possono ridurre l’infiammazione, a patto che tutte le attività che esacerbano il dolore siano sospese.
I movimenti di pronazione e di supinazione, spesso abbinati al sollevamento di carichi pesanti, devono essere eliminati o almeno fortemente limitati.
Il soggetto deve evitare prese vigorose in pronazione (con il palmo rivolto verso il basso).
I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) in alcuni soggetti sono controindicati. Il soggetto deve scegliere inibitori della cicloossigenasi 2 (celecoxib) oppure, nel caso di fastidi gastrici dato il rischio di gastrolesività delle mucose dello stomaco apportata da alcuni FANS, può scegliere di impiegare l’ibuprofene.
La crioterapia (l’impiego del ghiaccio) a cicli di impacchi umidi per 10′ da ripetersi per 4 volte al dì, può essere un sollievo nel tentativo di ridurre l’infiammazione.
Alcuni soggetti riescono ad esercitare molte attività che in genere comportano fastidi, impiegando un tutore di controforza per il gomito.
Tale strumento deve essere impiegato esclusivamente nel corso di attività sportive o durante lo svolgimento di attività che esaltano il dolore. Il tutore di controforza è una fascetta sistemata due dita distalmente dall’epicondilo laterale: dovrebbe agire determinando una sollecitazione sulla fascetta, riducendo il dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale.
In letteratura si evidenziano buoni risultati con le iniezioni di cortisone. Il soggetto non dovrebbe effettuare più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
Molti soggetti hanno manifestato sollievo con la pratica di esercizi per il ROM dell’articolazione e per favorire l’aumento della mobilità articolare.
La figura sotto mostra un esercizio di allungamento passivo in estensione del polso. Con il gomito in estensione, il polso in flessione e leggera adduzione, il soggetto esegue alcuni stiramenti, tenendo la posizione per alcuni secondi, senza molleggiare. E’ consigliabile ripetere alcune volte al giorno.

La figura sotto mostra un esercizio di allungamento passivo della massa flessoria del polso.
Con il gomito in estensione, il polso in estensione e leggera abduzione, il soggetto esegue alcuni stiramenti, tenendo la posizione per pochi secondi, senza molleggiare. Ripetere più volte al giorno.

Il gomito del tennista: correzione della meccanica del gesto
La causa più frequente di epicondilite laterale nella categoria dei tennisti amatoriali è strettamente determinata da una cattiva qualità nell’esecuzione del gesto del rovescio.
Il rovescio ritardato, per i giocatori che colpiscono ad una mano, provoca sollecitazioni marcate sulla massa estensoria del gomito.

Si osserva un marcato anticipo con l’avambraccio. Il gesto non è fluido. Il gomito si estende con pesantezza e rigidità.
Nella posizione corretta, l’arto colpisce la palla con anticipo, davanti al corpo, e viene elevato ed esteso nell’accompagnamento finale del gesto.

I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura, ricorrendo ad una presa più ampia ed impiegare una racchetta più flessibile.
Nella letteratura specializzata nella rieducazione sportiva specifica, è utile menzionare la tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa.

Con l’impiego di un regolo, si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. Occorre posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura ottenuta è la dimensione corretta dell’impugnatura: se la misura è di 12 centimentri, la corretta impugnatura deve misurare 12 centimetri.

Il gomito del tennista: esercizi di rinforzo
Quando il soggetto ha risolto la fase infiammatoria, con almeno due settimane di totale assenza di dolore, durante le attività quotidiane, può cautamente iniziare gli esercizi di rinforzo.
La comparsa di sintomatologie dolorose modifica la progressione degli esercizi. Occorre infatti adottare un livello più basso d’intensità e ricorrere alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.
Le esercitazioni idonee al rinforzo attivano la muscolatura flessoria ed estensoria
dell’avambraccio.

Movimenti attivi del polso
Sono utili esercizi che mobilizzano il polso e l’avambraccio.

Il soggetto a gomito disteso impugna la racchetta. Estende il polso in posizione neutra, portando la racchetta in posizione parallela rispetto al suolo. Mantiene la posizione e ritorna alla fase di partenza. L’esecuzione è lenta e controllata.

Il soggetto impugna la racchetta a gomito disteso. L’impugnatura è neutra e la racchetta è perpendicolare al suolo. Il soggetto compie una supinazione dell’avambraccio, portando la racchetta con il piatto corde parallelo al suolo. Mantiene la posizione per pochi secondi. In seguito compie un arco di 180 gradi, torna in posizione neutra e prona l’avambraccio. L’esecuzione è lenta e controllata.

Esercizi di rinforzo del polso e dell’avambraccio
Queste esercitazioni, da svolgersi in totale assenza di dolore, favoriscono il corretto trofismo della muscolatura dell’avambraccio e del gomito.
Il soggetto, a gomito disteso, impugna una pallina da tennis. Per esercitare una corretta e sinergica attivazione delle strutture muscolari, è utile schiacciare ripetutamente la pallina, alternando fasi di contrazione a fasi di rilassamento.

Per favorire un corretto e graduale aumento della forza della muscolatura di sostegno del polso e del gomito, il soggetto può impiegare elastici di resistenza graduale e modulata.

Il terapista scrupoloso è in grado di favorire un approccio graduale al carico, per il soggetto che presenta tale disturbo.
Galloway, De Maio e Mangine suddividono in tre fasi il loro approccio ai pazienti con epicondilite laterale e mediale.
La fase iniziale è orientata alla cessazione di ogni infiammazione ed è preparatoria alla seconda fase.
La seconda fase garantisce il recupero della forza e della resistenza. In tale stadio, si possono verificare eventuali sintomatologie acute di reazione.
La terza fase include una rieducazione funzionale gesto – specifica che lo scopo di riportare il soggetto all’attività praticata. Questo protocollo è modulato sulla gravità dei sintomi iniziali e può essere modificato in relazione all’esame obiettivo svolto all’inizio del trattamento.
Nei rari casi in cui le sintomatologie acute persistano, nonostante il trattamento conservativo mirato e progressivo, è indicata la soluzione chirurgica.

Bibliografia
1. Galloway M, De Maio M, Mangine R, Rehabilitation techniques in treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15: p. 1089 anno 1992
2. Nirsch RP, Chumbley EM: Valutazione dello stress da sovraccarico negli infortuni del gomito. Physician 61 (3): 691, 2000

Ringrazio il circolo Tennis Le Pleiadi per avermi concesso gli spazi. Ringrazio con grande piacere il tecnico Lorenzo Comollo, soggetto delle foto, per avermi donato una parte del suo tempo e per aver collaborato in maniera simpatica e professionale.

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